Back Home

Fill Medical Declaration Form

Complete and submit your medical declaration securely before your clinic visit.

Medical Declaration

Your completed form will be sent directly to the clinic dashboard.

Patient Information
Medical History
No known allergies
Antibiotics
Aspirin
Barbiturates
Codeine
Iodine
Latex
Local anesthesia
Metals
Penicillin
Plastic
Sedatives
Sleeping pills
Chemical medications
Blood pressure
Diabetes
AIDS
Cancer
Stroke
Hepatitis
Anemia
Asthma
Pregnancy or breastfeeding
Infectious diseases
Are you a smoker?
Do you drink alcohol?
Do you use drugs?
Consent and KVKK
Signature and Full Name

Upload signature image

Preview

BM Turkiye
Statement of Consent for Treatment Plan Approval
Tedavi Planı Onayına İlişkin Beyan
Full Name:Ad Soyad
ID / Passport Number:T.C Kimlik / Pasaport Numarası
Date of Birth:Doğum Tarihi
1- I acknowledge that I will receive dental treatment at BM Türkiye Clinic and understand that the clinic will make every effort to achieve a positive result, while dental procedures may involve potential risks.
1- BM Türkiye Kliniği'nde diş tedavisi göreceğimi kabul ediyor ve kliniğin olumlu sonuçlar için tüm çabayı göstereceğini; ancak diş tedavilerinin bazı potansiyel riskler taşıyabileceğini anlıyorum.
2- I acknowledge that some dental procedures may cause pain or discomfort during or after treatment.
2- Bazı diş tedavisi uygulamaları sırasında veya sonrasında ağrı ya da rahatsızlık hissi oluşabileceğini kabul ediyorum.
3- I understand that bleeding may occur during or after treatment and may require additional medical follow-up.
3- Tedavi sırasında veya sonrasında kanama olabileceğini ve bu durumda ek tıbbi takip gerekebileceğini anlıyorum.
4- I understand that despite all sterilization and hygiene measures, there remains a very low risk of infection.
4- Gerekli tüm dezenfeksiyon ve temizlik önlemleri alınmasına rağmen çok düşük bir enfeksiyon riski bulunduğunu anlıyorum.
5- I understand that surrounding tissues such as gums, lips, or tongue may be affected during treatment.
5- Diş etleri, dudaklar veya dil gibi çevre dokuların tedavi sırasında etkilenebileceğini anlıyorum.
☎ +90 552 800 60 00✉ info@bmturkiye.comMedical Form ID: BM-MF-20260704-44591
BM Turkiye
6- I understand that temporary or permanent sensory changes such as numbness or tingling may occur as a result of treatment.
6- Tedavi sonucunda geçici veya kalıcı uyuşma ya da karıncalanma gibi duyu değişiklikleri olabileceğini anlıyorum.
7- I understand that unexpected complications may occur during or after treatment and may require additional medical intervention.
7- Tedavi sırasında veya sonrasında beklenmedik komplikasyonların meydana gelebileceğini ve ek tıbbi müdahale gerekebileceğini anlıyorum.
8- I consent to photo or video recording during or after treatment and understand that these materials may be used for educational or professional purposes or on BM Türkiye Clinic social media accounts, while my identity will be protected unless I clearly agree otherwise.
8- Tedavi sırasında veya sonrasında fotoğraf ya da video çekilmesine izin veriyorum. Bu materyallerin eğitim veya profesyonel amaçlarla ya da BM Türkiye Kliniği'nin sosyal medya hesaplarında kullanılabileceğini, aksi açıkça belirtilmedikçe kimliğimin korunacağını anlıyorum.
9- I confirm that treatment costs were explained to me in advance and accepted by me. I understand that my signature means I will not object to or request a refund for paid fees if I was informed and agreed before treatment started.
9- Tedavi maliyetleri hakkında önceden bilgilendirildiğimi ve kabul ettiğimi onaylıyorum. Tedavi başlamadan önce bilgilendirilip kabul ettiğim ücretlerle ilgili itirazda bulunmayacağımı veya geri ödeme talep etmeyeceğimi kabul ediyorum.
10- I had the opportunity to ask questions and received clear answers about the proposed treatment and its potential risks. I agree to follow the clinic's instructions to support treatment success.
10- Sorular sorma fırsatı buldum ve önerilen tedavinin doğası ile potansiyel riskleri hakkında net cevaplar aldım. Tedavimin başarılı olması için kliniğin talimatlarına uymayı kabul ediyorum.
Sign here
Signature and Full Name / İmza ve Ad Soyad
04/07/2026
Date / Tarih
☎ +90 552 800 60 00✉ info@bmturkiye.comMedical Form ID: BM-MF-20260704-44591
BM Turkiye
Medical History / Tıbbi Geçmiş
Medical Main Questions / Temel Tıbbi Sorular
Gender / Cinsiyet
MaleFemale
Pregnant? / Hamile mi?
Breastfeeding? / Emziriyor mu?
Allergies / Alerjiler
No known allergies
Bilinen alerji yok
Antibiotics
Antibiyotik
Aspirin
Aspirin
Barbiturates
Barbitüratlar
Codeine
Kodein
Iodine
İyot
Latex
Lateks
Local anesthesia
Lokal anestezi
Metals
Metaller
Penicillin
Penisilin
Plastic
Plastik
Sedatives
Sakinleştiriciler
Sleeping pills
Uyku ilaçları
Chemical medications
Kimyasal ilaçlar
Current Medications / Kullanılan İlaçlar
Medication Name / İlaç AdıQuantity / MiktarDosage / DozReason / Sebep
Diseases / Hastalıklar
Blood pressure
Tansiyon
Diabetes
Diyabet
AIDS
AIDS
Cancer
Kanser
Stroke
Felç / inme
Hepatitis
Hepatit
Anemia
Anemi
Asthma
Astım
Pregnancy or breastfeeding
Hamilelik veya emzirme
Infectious diseases
Bulaşıcı hastalıklar
Social History Information / Sosyal Geçmiş Bilgileri
Are you a smoker?
Sigara kullanıyor musunuz?
Do you drink alcohol?
Alkol kullanıyor musunuz?
Do you use drugs?
Uyuşturucu kullanıyor musunuz?
Sign here
Signature and Full Name / İmza ve Ad Soyad
04/07/2026
Date / Tarih
☎ +90 552 800 60 00✉ info@bmturkiye.comMedical Form ID: BM-MF-20260704-44591
BM Turkiye
Personal Data Protection Clarification, Declaration and Explicit Consent Text
KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASINA İLİŞKİN AYDINLATMA, BEYAN VE AÇIK RIZA METNİ
Full Name / Ad Soyad
ID / Passport Number / T.C. Kimlik - Pasaport
Date / Tarih
04/07/2026
1. İşlenen Kişisel Veriler
Tarafınıza sunulan sağlık hizmetleri kapsamında kimlik ve iletişim bilgileri, finansal ve faturalandırma bilgileri, sağlık verileri ve tedavi öncesi, sırası ve sonrası fotoğraf ve video kayıtları işlenebilmektedir.
1. Processed Personal Data
Within the scope of healthcare services, identity and contact information, financial and billing information, health data, and photo/video records before, during and after treatment may be processed.
2. Hukuki Sebep
Kişisel verileriniz KVKK'nın 5. maddesinde belirtilen hukuki sebepler kapsamında işlenmektedir. Sağlık verileriniz ise sağlık hizmetlerinin yürütülmesi, teşhis ve tedavi süreçlerinin gerçekleştirilmesi amacıyla ve sır saklama yükümlülüğü altında işlenmektedir.
2. Legal Basis
Your personal data is processed within the legal grounds stated in Article 5 of KVKK. Health data is processed for carrying out healthcare services, diagnosis and treatment processes under confidentiality obligations.
3. Kişisel Verilerin İşlenme Amaçları
Kişisel verileriniz ağız ve diş sağlığı hizmetlerinin sunulması, hasta kayıtlarının oluşturulması ve yönetilmesi, randevu takibi, faturalandırma ve mevzuattan doğan yükümlülüklerin yerine getirilmesi amaçlarıyla işlenmektedir.
3. Purposes of Processing
Your personal data is processed for oral and dental health services, creating and managing patient records, appointment tracking, billing, and fulfilling legal obligations.
☎ +90 552 800 60 00✉ info@bmturkiye.comMedical Form ID: BM-MF-20260704-44591
BM Turkiye
Personal Data Protection Clarification, Declaration and Explicit Consent Text
KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASINA İLİŞKİN AYDINLATMA, BEYAN VE AÇIK RIZA METNİ
4. Tanıtım, İletişim ve Görsel Kullanımı
Açık rızanız bulunması halinde WhatsApp, SMS, e-posta ve benzeri kanallarla bilgilendirme, kampanya ve tanıtım içerikleri gönderilebilir. Tedavi sürecine ilişkin fotoğraf ve video kayıtları web sitesi, sosyal medya ve tanıtım materyallerinde kullanılabilir. Açık rıza isteğe bağlıdır ve dilediğiniz zaman geri çekilebilir.
4. Promotion, Communication and Visual Use
With your explicit consent, informational, campaign and promotional content may be sent via WhatsApp, SMS, email and similar channels. Treatment-related photos/videos may be used on the website, social media and promotional materials. Consent is optional and may be withdrawn at any time.
5. Veri Saklama Süresi
Kişisel verileriniz ilgili mevzuatta öngörülen süreler boyunca ve sağlık hizmetlerinin gerektirdiği yasal süreler çerçevesinde saklanır. Süre sonunda KVKK'ya uygun şekilde silinir, yok edilir veya anonim hale getirilir.
5. Data Retention Period
Your personal data is retained for the periods required by relevant legislation and healthcare legal requirements. At the end of the period, it is deleted, destroyed or anonymized in accordance with KVKK.
6. KVKK Kapsamındaki Haklarınız
KVKK'nın 11. maddesi uyarınca kişisel verilerinizin işlenip işlenmediğini öğrenme, bilgi talep etme, düzeltilmesini veya silinmesini isteme, aktarım yapılan üçüncü kişileri öğrenme, itiraz etme ve kanuna aykırı işlem nedeniyle zarar halinde tazminat talep etme haklarına sahipsiniz.
6. Your Rights Under KVKK
Under Article 11 of KVKK, you have rights to learn whether your data is processed, request information, request correction/deletion, learn third-party transfers, object, and claim compensation for unlawful processing damages.
7. Veri Sorumlusu Bilgileri
7. Data Controller Information
Unvan / Title: ÖZEL BM TURKEY AĞIZ VE DİŞ POLİKLİNİĞİ
Adres / Address: Yenibosna Merkez Mah. Zübeyde Hanım Cad. No: 1AD, Bahçelievler / İstanbul
Telefon / Phone: +90 212 580 70 00
E-posta / Email: info@bmturkiye.com
Şirketimiz KVKK kapsamında VERBİS sistemine kayıtlıdır. / The company is registered in VERBİS under KVKK.
☎ +90 552 800 60 00✉ info@bmturkiye.comMedical Form ID: BM-MF-20260704-44591
BM Turkiye
Declaration and Explicit Consent Approval
BEYAN VE AÇIK RIZA ONAYI
Full Name / Ad Soyad
ID / Passport Number / T.C. Kimlik - Pasaport
Date / Tarih
04/07/2026
Yukarıda yer alan Aydınlatma Metni'ni okuduğumu, anladığımı ve KVKK kapsamındaki haklarım hakkında bilgilendirildiğimi kabul ederim. Aşağıda işaretlediğim tercihler doğrultusunda açık rızamı beyan ederim.
I acknowledge that I have read and understood the clarification text above and have been informed about my rights under KVKK. I declare my explicit consent according to the preferences I mark below.
I consent to receiving campaign, promotion and information content via SMS, email, phone and WhatsApp: / Şirketiniz tarafından kampanya, tanıtım ve bilgilendirme içeriklerinin SMS, e-posta, telefon ve WhatsApp aracılığıyla tarafıma iletilmesini:
Yes / Kabul ediyorumNo / Kabul etmiyorum
I consent to the use of photos and videos related to my treatment process for promotion and information purposes: / Tedavi sürecime ait fotoğraf ve videoların tanıtım ve bilgilendirme amacıyla kullanılmasını:
Yes / Kabul ediyorumNo / Kabul etmiyorum
Signature and Full Name / İmza ve Ad Soyad
04/07/2026
Date / Tarih
☎ +90 552 800 60 00✉ info@bmturkiye.comMedical Form ID: BM-MF-20260704-44591